¿QUÉ ES UNA DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA?
Normalmente, la finalidad de este procedimiento es cambiar una contingencia que ha sido catalogada como común a contingencia profesional, aunque también puede tener el orden inverso.
¿CUÁNDO PROCEDE SOLICITAR UNA DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA?
Cuando requerimos asistencia médica por un accidente que consideramos que se ha producido en el trabajo o consecuencia del mismo, lo primero que debemos hacer es acudir a la mutua de accidentes que nuestra empresa tenga concertada.
En ese caso pueden darse dos supuestos:
-que el personal médico de la mutua considere que efectivamente la lesión o patología se ha producido a consecuencia del trabajo.
-que personal clínico que nos atiende considere que el origen de la lesión es por enfermedad común o accidente no laboral, derivándonos al servicio público de salud para su tratamiento.
También pudiera darse la circunstancia de que nos asista directamente el personal sanitario del servicio público de salud (por ejemplo, cuando se atiende por la gravedad en unidades móviles), considerando que no existe relación de nuestra lesión con el trabajo y determinando que se trata de una enfermedad común o un accidente no laboral.
Cuando sufrimos un accidente que consideramos está relacionado con el trabajo o se ha producido durante la jornada laboral y la mutua o el servicio público de salud no consideran el accidente como laboral, y nos concede la baja médica por enfermedad común, si no estamos de acuerdo con dicha valoración, procede iniciar un procedimiento administrativo de determinación de contingencias con el Instituto de Seguridad Social (INSS) para pedir que se estudie el caso en pro de que se pueda catalogar la lesión o patología con el origen profesional.
¿QUÉ DIFERENCIA EXISTE ENTRE LA CONSIDERACIÓN DE UNA CONTINGENCIA COMO PROFESIONAL Y UNA COMÚN?
Las contingencias son los importes mensuales que realiza a la Seguridad Social tanto el trabajador como el empresario (en el caso de que trabaje por cuenta ajena) para cubrir posibles gastos futuros que el trabajador pueda tener como, por ejemplo, la prestación por enfermedad o por desempleo.
Las contingencias comunes se activan con accidentes o enfermedades que no están relacionadas con el trabajo: enfermedad común, maternidad, accidente no laboral, etc.
Las contingencias profesionales son las que cubren enfermedades o accidentes relacionados con el trabajo. Suceden mientras se está en el puesto de trabajo o a consecuencia del desempeño de sus actividades laborales.
La causa de una baja por incapacidad temporal sea considerada como laboral o no puede tener una importante incidencia económica.
Cada una tiene una base reguladora diferente en la nómina (salario de referencia para calcular la cuantía que se percibe por incapacidad temporal o permanente) y aunque pueden ser iguales, puede que la base de contingencia profesional sea superior (nunca inferior) a la de contingencia común, por lo que, lo normal, es que sea más beneficioso para el trabajador una baja profesional que una común.
En caso de que se conceda una incapacidad permanente, normalmente se percibe más pensión en caso de que la incapacidad provenga de una contingencia profesional que común.
¿EN QUÉ CONSISTE EL PROCEDIMIENTO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA?
Si no estamos de acuerdo con que un accidente o enfermedad laboral sea considerado como una contingencia común (enfermedad común o accidente no laboral) en vez de ser considerado una enfermedad o accidente profesional, tendremos que iniciar un procedimiento de determinación de contingencias.
El procedimiento se podrá iniciar a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:
-de oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.
-a instancia del trabajador o su representante legal.
-a instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.
La solicitud se presentarán presencialmente o por sede electrónica ante el Instituto de la Seguridad Social (INSS), en el modelo oficial, acompañada de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará al servicio público de salud competente o a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, la iniciación del procedimiento a petición de la persona trabajadora, para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles aporten la documentación que consideren sobre el caso.
Se informará a la persona trabajadora de la iniciación del procedimiento cuando no sea quien solicita la determinación, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas.
Asimismo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.
En el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos, el director provincial competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda. Deberá pronunciarse sobre los siguientes extremos:
-determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.
-efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.
-sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.
La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud.
MIENTRAS SE RESUELVE LA SOLICITUD DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIAS, ¿QUIÉN ME PAGA LA PRESTACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL?
Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor.
De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Se abonará por el servicio público de salud los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común.
¿QUÉ PLAZO EXISTE PARA SOLICITAR UNA DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA?
Según indica el artículo 53,1 de la Ley General de la Seguridad Social, el derecho a solicitar el reconocimiento de las prestaciones prescribirá a los cinco años, contados desde el día siguiente a aquel en que tenga lugar el hecho causante de la prestación de que se trate.
Así mismo, la solicitud de revisión de la cuantía de una prestación ya reconocida, tendrá una retroactividad máxima de tres meses desde la fecha de presentación de dicha solicitud.
NO ESTOY DE ACUERDO CON LA RESOLUCIÓN DICTADA, ¿QUÉ PUEDO HACER?
Una vez que se ha revisado la situación y se notifica la determinación de contingencias, aún es probable que no haya conformidad. Agotada la vía administrativa, el siguiente paso es interponer un recurso por la vía judicial.
El plazo para recurrir a la determinación de contingencias es de 30 días desde el momento de la notificación. Es muy importante cumplir con el tiempo que viene fijado por la regulación vigente para no perder el derecho.
Desde UGT CLM ponemos a tu disposición un gabinete jurídico laboral para poder realizar los trámites judiciales que necesites.